REFLEJOS

Los reflejos son respuestas involuntarias a estímulos y nos proporciona información de la integridad del sistema nervioso.
Los reflejos se agrupan por cuestión práctica y didáctica en:
1-Reflejos normales son reflejos segmentarios simples y están presentes en individuos sanos y pueden ser: a- Reflejos profundos. b- Reflejo superficiales.
2-Reflejos patológicos son provocados también por estímulos de distensión muscular o superficiales pero se diferencian en que no pueden ser provocados en individuos normales y son más complejos que el reflejo segmentario simple.

1-REFLEJOS NORMALES


1-Reflejos profundos o de estiramiento muscular o miotáticos REM


-Incorrectamente denominados osteotendinosos o ROT ya que se originan en el estiramiento
de huso neuromuscular y el hueso y tendón son meros trasmisores de tensión.
-Su arco reflejo es el mismo que el que mantiene el tono, tienen una aferencia desde el huso
neuromuscular por el nervio sensitivo hasta la médula y desde esta, a través de una sinapsis modulada, a la raíz motora y el nervio efector hasta las unidades motoras. Este largo recorrido comprende una amplia zona del sistema nervioso y el defecto del reflejo traduce varios posibles lugares anatómicos. Además la modulación suprasegmentaria es la responsable de la abolición del reflejo asociada a la debilidad en la fase aguda de la lesión de motoneurona superior que evoluciona con el tiempo a su exageración patológica, al perderse la modulación inhibitoria del arco reflejo miotático que conduce las fibras parapiramidales de la vía corticorreticuloespinal.
-Técnica para realizar la exploración de los REM:
-Se precisa la colaboración del paciente que debe de estar relajado; en ocasiones es necesario conversar con el paciente para distraer su atención o pedirle que mire a otro lado.

-Conseguir un grado óptimo de tensión en el músculo mediante la manipulación y colocación pasivas de la extremidad, así el paciente debe de estar con los antebrazos apoyados en los muslos y los pies apoyados en un alza.
-Aplicar un estímulo de distensión suficiente para lo que se requiere un martillo largo con peso suficiente en la cabeza del mismo.
-En ocasiones se debe intentar reforzar los reflejos. Los reflejos de las piernas se pueden reforzar mediante un esfuerzo intenso y sostenido de separar las manos que se mantienen unidas con los dedos flexionados (maniobra de Jendrassik). Los reflejos de las extremidades superiores puede reforzarse apretando los dientes, juntando las rodillas con fuerza y cerrando el puño con la mano contralateral.
-Los REM se gradúan según la intensidad de la respuesta motora 

Intensidad de respuesta motora
No respuesta	0
Respuesta ligeramente disminuida	1/+
Normal	2 / ++
Respuesta más intensa de lo normal o aumento del área reflexógena	3 /+++
Exaltados; suele encontrarse clonus	4 /++++

-Aunque los reflejos de distensión muscular pueden obtenerse de casi todos los músculos accesibles, rara vez tiene una utilidad importante la valoración de los reflejos de músculos distintos de los que se indican a continuación:

Reflejo	Nivel
Bicipital	C5-C6
Estiloradial	C6
Tricipital	C7
Rotuliano	L3 4
Adductor	L2 3 4
Aquíleo	S1

Se valora si los reflejos de las extremidades inferiores están hiperactivos. Se puede desencadenenar al mantener una tensión sobre el tendón de Aquiles, para ello se realiza de forma rápida una dorsiflexión del pie y se ejerce una ligera presión. En condiciones normales, el pie puede mostrar flexión plantar una o dos veces. Más de dos sacudidas indican reflejos hiperactivos, aunque no siempre esto es patológico.

2-Reflejos superficiales o cutáneos

El estímulo no actúa sobre el huso neuromuscular sino sobre la piel. El arco reflejo es más complicado que el de los profundos y son multisegmentarios y polisinápticos. La integridad de la vía piramidal es condición sine qua non.

1-Reflejos abdominales superficiales. a. Inervación.

1)Porción superior del abdomen, T8-10.
2)Porción inferior del abdomen, T10-12. b. Colocar al paciente en posición supina.
c. Emplear un alfiler o un aplicador con punta de algodón. 1) Frotar la piel en los cuatro cuadrantes.
2) Hacer el movimiento de la periferia hacia el ombligo.
d. En condiciones normales el ombligo se desplazará ligeramente hacia el lado estimulado.
Esta respuesta puede estar disminuida en pacientes de edad avanzada, obesos o en multíparas.




2-Reflejo cremastérico (L1,2)


Con el paciente de pie, frotar suavemente hacia arriba la cara interna del muslo, cerca
del escroto, con un alfiler. Realizar la maniobra se observar ligera elevación del testículo ipsilateral.

3-Respuesta plantar.


Se requiere un objeto moderamente romo para el estímulo. Emplear una llave, un
depresor de lengua roto, una pluma con tapa, un palillo, etc. Sostener el tobillo del paciente y frotar la superficie plantar. Iniciar en el lado externo del talón y continuar hacia arriba en dirección de la cara plantar de la cabeza de los metatarsianos. Hacer una curva en dirección interna de la cara plantar del primer dedo. En condiciones normales se observa una ligera y breve flexión de todos los dedos de los pies.

2-REFLEJOS PATOLÓGICOS

Son aquellos reflejos que solo pueden ser despertados en condiciones anormales y cuya presencia indica la existencia de una interferencia orgánica en la función del sistema nervioso.

1-Signo de Babinski.


La estimulación de la planta del pie extiende el dedo gordo, generalmente asociado a un
movimiento de abanico de los demás dedos (abducción y ligera flexión). No siempre es obvio, es decir, a veces la respuesta es ambigua o indiferente. En su expresión más patológica se produce la triple retirada: extensión del 1o dedo, flexión de rodilla y flexión de cadera. Si no se obtiene. una respuesta, intentar otras maniobras.
1) De “Chaddock”: se estimula la cara lateral del dorso del pie, desplazando el estímulo debajo del maleolo externo y hacia los dedos de los pies.
2) De “Oppenheimer”: Deslizar hacia abajo los nudillos o los dedos índice y pulgar juntos, sobre el borde anterior de la tibia.
3) De “Gordon”: oprimir firmemente los músculos de la pantorrilla.

4) De “Schaeffer”: oprimir firmemente el tendón de Aquiles. 2-Reflejos involutivos o de liberación frontal

Se trata de reflejos primitivos presentes en el neonato que desaparecen con la maduración y pueden aparecer de nuevo en caso de enfermedad cerebral difusa, sobre todo de los lóbulos frontales. Se exploran cuando se encuentra demencia o alteraciones neurológicas diseminadas.
1.Reflejo de parpadeo

a. Con un martillo de reflejos golpear en forma suave y repetida entre los ojos del paciente. Al principio el paciente parpadeara pero pronto se habrá adaptado.
b Con "liberación frontal" (pérdida de la inhibición normal del lóbulo frontal), el parpadeo persiste sin que ocurra adaptación.

2 . Reflejo de hociqueo

a. Golpear con suavidad encima de los labios. Habitualmente la respuesta es mínima o no la hay.

b. Con liberación frontal:

1) Los labios se fruncirán con cada golpe.

2) En caso extremo el paciente hará muecas.

3.Reflejo de succión
a. Con un depresor de lengua frotar con suavidad los labios. Normalmente no hay respuesta.

b. Con liberación frontal, el paciente presentara movimientos de succión, de labios, lengua, y maxilar inferior. También puede seguir el depresor de lengua al igual que lo haría un recién nacido.

4.Reflejo de prensión o grasping.

El estímulo de la palma de la mano produce el cierre de los dedos y la prensión de los dedos del explorador.
5.Reflejo Palmomentoniano.
Al rascar la eminencia tenar se contrae el mentón ipsilateral.

Se trata de la parte más subjetiva del examen neurológico, lo que unido a la variabilidad de los territorios de inervación, a la superposición de los mismos, a la ocasional afectación incompleta y a los fenómenos reflejos sensoriales en la enfermedad de vísceras internas (zonas de Head) hace su examen difícil y a veces poco rentable. Por estos motivos debemos ser cautos en su interpretación.

1-PRUEBAS QUE VALORAN LA SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA
Los tipos de sensibilidad que se exploran en la clínica y por tanto que tienen interes fisiopatológico son las siguientes:
Táctil que informa del contacto fino Térmica que informa del calor y del frío Dolorosa que capta estímulos nociceptivos Posición de las articulaciones o cinestesica Vibratoria o palestésica
La fatiga da lugar a falta de precisión en las pruebas sensitivas por ello debemos posponer esta parte de la exploración si el médico o el paciente se encuentran excesivamente cansados.
La distribución de una pérdida sensitiva puede establecerse sobre la piel —a manera de un mapa— según los nervios periféricos o raquídeos que se distribuyen en dicha región.
1) Dichas regiones reciben el nombre de “dermatomas.“
2)Solo algunos dermatomas que corresponden a nervios raquídeos se exploran de manera sistemática.
(a)En la mano: C6, C7, y C8.
Debe valorerse la modalidad sensitiva al menos en estos dermatomas seleccionados.
Técnica:
2. Incrementar la intensidad del estímulo conforme sea necesario para que el paciente lo perciba. Recordar que en forma normal la piel engrosada es menos sensible.
4. Comparar en los dos lados.
5. Si se encuentra un área con cambios sensitivos intentar definir si la sensación esta aumentada, disminuida, o ausente y si la transición de normal a anormal es abrupta o gradual.

( b ) En el tronco: C3,T4, T10 y T12. ( c ) En las piernas: L3, L4, L5, y S1

1. Cuando se exploran las sensaciones del paciente debe tener sus ojos cerrados.

I- Exploración de la sensibilidad superficial
1-La sensibilidad dolorosa se explora con un alfiler y se valora en cada uno de los dermatomas
descritos con anterioridad, en cabeza, brazos, tórax y piernas.
2-En la exploración de la temperatura se emplean tubos de ensayo llenos con agua caliente y fría. 3-La exploración de la sensibilidad táctil fina se emplea un algodón, y se indica al paciente
que diga sí o no, cuando perciba la sensación o deje de hacerlo.
II- Exploración de la sensibilidad profunda o propioceptiva
1- La sensibilidad vibratoria se valora mediante un diapasón de baja intensidad, de
preferencia el de 128 Hz.
1-Se sostiene el instrumento cerca de su base, y se activa golpeándolo contra el canto de la mano y se hace presión, siempre sobre una prominencia ósea.

a. Preguntar al paciente si siente la vibración y cuando deja de sentirla. Si el explorador puede percibir la vibración cuando el paciente ya no la siente, ello indica pérdida sensitiva.

b. Para hacer mas objetiva la prueba, detener de forma ocasional el diapasón de forma prematura, para asegurarse de que el paciente responda con precisión.
c. Debido a que con la edad es normal que disminuya el sentido vibratorio, buscar si hay asimetrías de derecha a izquierda. La pérdida sensitiva unilateral tiene mayor significado (la perdida bilateral difusa también puede ser causada por polineuropatia periférica).
2- Se debe iniciar en la articulación más distal y el orden para realizar la prueba en la extremidad superior es: articulación interfalangica distal o metacarpofalangica de los dedos, muñeca (apófisis estiloides del radio o del cúbito), codo, esternón. Mientras que el orden para exploración de esta sensación en la extremidad inferior es: articulación interfalángica del dedo gordo del pie, tobillo (en el maleolo), rodilla, cresta iliaca.
2-La sensibilidad posicional puede ser explorada de diversas formas:
1-Colocando pasivamente los dedos en diversas posiciones y solicitando del paciente que las
identifique con los ojos cerrados.
2-Colocando una extremidad o segmento de ella en una posición determinada para que el paciente, siempre con los ojos cerrados adopte la misma posición simétrica. 

( Rodríguez Sanz ,M)

referenciado de :http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/exploracion_neurologica.pdf